Encuesta de Fatiga y Somnolencia Sección de Datos Rut* Formato 12345678-9 (si su Rut es menos de 10 millones, anteponga un 0, Ej: 09876543-2) Nombre* NombreApellidos Email* ejemplo@ejemplo.com Indique el correo electrónico de su supervisor* ricardo.munoz@bailac.clleonel.barraza@bailac.closcar.orellana@bailac.clfrancisco.astete@bailac.clmauricio.pinto@bailac.clOtro Fecha* -Día -MesAñoFecha Hora Minutos Seleccione su turno* Turno 1Turno 2Turno 3Turno 4Turno 4x3 Atrás Seguir Sección de Encuesta Importante: Si alguna de las preguntas tienen como respuesta "NO", debe DETENER LA TAREA Y CONTACTAR A SU SUPERVISOR. ¿Se encuentra en buen estado físico y psicológico para desempeñar sus trabajos?* SíNo ¿Declara que ha dormido o descansado lo suficiente para enfrentar su trabajo de manera segura?* SíNo ¿Declara que no se encuentra bajo la influencia alcohol y/o drogas?* SíNo ¿Declara que no se encuentra bajo los efectos de medicamentos que disminuyan su capacidad de operar y/o conducir?* SíNo ¿Declara que no se encuentra con tratamiento médico que contraindica la conducción?(En caso de que su respuesta sea No, debe informar a su jefe de turno para informar a Policlínico de faena)* SíNo ¿Su estado de ánimo es el adecuado para enfrentar los trabajos designados durante el turno?* SíNo ¿Se compromete a informar a su supervisor directo de cualquier condición, acción de riesgo y/o incidente presente en el trabajo?* SíNo ¿Se compromete a aplicar en “YO DIGO NO” cada vez que se encuentre ante alguna situación que a su criterio pueda afectarlo a Ud. o a sus compañeros?* SíNo ¿Se siente con la confianza suficiente para detener la operación y/o conducción, si advierte síntomas de fatiga y/o somnolencia?* SíNo Atrás Seguir Identifique el Nivel de Riesgo del Conductor (GES) Asociado a F&S Indique su nivel de riesgo correspondiente a la encuesta GES informada por su empresa* Bajo RiesgoMedio RiesgoAlto RiesgoNo lo sé Realizó (QR) Estrategia de Control Operación de vehículos livianos / Operación de Equipos Pesados (Según corresponda).* SíNo Realizó (QR) Estrategia de control Fatiga y Somnolencia.* SíNo Tiene al día su evaluación médicas de Oximetría - Polisomnografía.* SíNo Realizó su FIT2000* SíNo Indique el resultado de su FIT2000* Bajo Riesgo IBajo Riesgo IIBajo Riesgo IIIRecolectando DatosAlto Riesgo Subir Fotografía Cuenta con Dispositivos tecnológicos - Sistemas de detección (Eje:Smartcam).* SíNo Se enviará un correo a su supervisor indicando su situación. Resultado Submit Should be Empty:
